Inscription Formulaire de DemandeVeuillez indiquer votre rôle Parent cohabitant Parent visiteur Service demandé Visite supervisée Visite visuelle supervisée Échange supervisé Échange de communications supervisé Site de la demande de service Région de Peel Région de York Nom du parent cohabitant Prénom Nom Nom du parent visiteur Prénom Nom Adresse Adresse de Rue Ville AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province Code postal Date de naissance DD slash MM slash YYYY Courriel Consentement d’envoi de courriels par le programme? Yes No Numéro de contact primaireNuméro de contact secondaireService devant être fourni en : Anglais Français Langues parléesDate de la demande DD slash MM slash YYYY Participation de l’Agence de protection de l’enfance? Oui Non Incertain Participation antérieure, mais dossier fermé Enquête ouverte Participation de l’avocat représentant l’enfant? Oui Non Si oui, nom au complet de l’avocat ou du clinicien: Prénom Nom Une ordonnance du tribunal ont-elles été produites afin de déterminer les responsabilités en matière de prise de décisions? Oui Non Si oui, quelles décisions ont été prises?Y a-t-il une accusation actuelle ou antérieure de nature sexuelle de portée? Oui Non Y a-t-il des accusations criminelles antérieures ou en cours contre vous? Oui Non Y a-t-il des restrictions en place en matière de contact? Oui Non Avez-vous des besoins ou des préoccupations en matière d'accessibilité? Oui Non Renseignements sur l’avocatNom de l’avocat Prénom Nom Numéro de téléphoneCourriel Adresse Adresse de Rue Ville AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province Code postal Renseignements sur l’enfant ou les enfantsNom Prénom Nom Date de naissance DD slash MM slash YYYY Nom Prénom Nom Date de naissance DD slash MM slash YYYY Nom Prénom Nom Date de naissance DD slash MM slash YYYY Nom Prénom Nom Date de naissance DD slash MM slash YYYY Motif du renvoiCommentsCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé. Agreement For Service Accord de service
